金山クリニック　お問い合わせ

当クリニックでの「臨時透析」、または「転入」ご希望の方は、以下の事項をご記入ください。
※	1）希望する受付種別、3）お名前、5）メールアドレスにご記入がない場合は、送信できませんので、ご注意ください。

1)	受付種別	臨時透析を希望する　転入受付を希望する
2)	臨時透析のご希望日または、転入のご日程

3)	お名前
4)	フリガナ
5)	メールアドレス
6)	ご住所（現住所）
		〒

7)	電話番号
8)	年齢	歳
9)	性別	男性女性
10)	現在、透析治療を受けている医療施設名および電話番号
		医療施設名
		電話番号
11)	転居後のご住所（※転居される方のみ、わかる範囲でご記入ください。）
		〒